2021年8月，江苏苏州虎丘区法院梳理了该院近半年审理的重疾险赔付案例。法官发现，从疾病界定理解偏差，到免责条款存在争议，再到提示说明与如实告知真相的难解，“交锋”一直在投保人和保险公司之间接连上演……

“重疾”概念复杂难解

“明明就是脑肿瘤，怎么购买的重疾险就是赔不了呢？”韩雪抹着泪对法官说。

韩雪的丈夫刘强是家里的顶梁柱，考虑到丈夫常年工作压力大，为给家庭多份保障，韩雪便为丈夫买了一份重疾险，基本保险金额为10万元。几年后的一天，刘强在吃饭时忽然意识丧失，四肢抽搐。经过抢救，医生诊断其患有右侧颞叶胆脂瘤，并做了开颅切除手术。 

刘强的治疗费用是一笔不小的开销，韩雪翻出了之前购买的重疾险合同，她发现良性脑肿瘤在购买的重疾险理赔范围内。

随后，韩雪又咨询了医生，得知丈夫患的胆脂瘤属于良性脑肿瘤。于是，韩雪满怀希望地找到保险公司申请理赔，却被泼了冷水。

保险公司表示，合同中的良性脑肿瘤这一病种，附有一个排除条款：脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

而如今刘强患的是胆脂瘤，虽然是良性脑肿瘤，但同时属于脑囊肿，因此无法获赔。

缴纳了那么多的保费，如今保险公司却拒赔，韩雪无法接受这样的结果，在2021年初将保险公司告到法院。法庭上，面对韩雪的指责，保险公司辩解说：“这个条款不是我们自己写的，是参照中国保险行业协会和中国医师协会出台的规范制定的，这是全行业都要使用的条款。” 

韩雪则反驳说，刘强所患的胆脂瘤属于良性脑肿瘤的一种，并未明确列入保障范围的排除情形中；保险合同中有关良性脑肿瘤的定义条款是保险公司提供的格式条款，按照法律规定，如果对这一条款有两种相反的结论，应该做出对于提供格式条款者，即保险公司不利的解释。 

法官在开庭前组织双方进行了调解，最终双方各让一步达成调解协议，保险公司同意向刘强支付保险金8万元。

“如实告知”对错难分

保险投保的过程中，投保人负有如实告知的义务，重疾险也是如此。然而，“如实告知”听起来比较简单，却往往成为重疾险理赔中争议的焦点之一。

王鸣在苏州经营一家饭店，平时应酬较多。年过三十之后，他的健康意识提高了，于是找到相识的保险业务员张超，让妻子陈燕作为投保人，为自己买了一份重疾险。没想到购买保险一年之后，王鸣不幸确诊肝恶性肿瘤。 

申请理赔时，王鸣和保险公司围绕“投保前是否如实告知”展开了博弈。原来在保险合同签订的当天上午，王鸣到医院做体检，B超显示“肝区回声不均匀，右前叶小型实质灶（血管瘤可能），脾脏肿大”。体检后，王鸣将报告交给了医生，医生并没向他告知异常，而王鸣也未察觉自己身体有任何异样。

保险公司认为，王鸣与陈燕在投保接受询问时，故意隐瞒了王鸣脾脏肿大等病情及平时常态化抽烟喝酒的情况，没有尽到如实告知义务。王鸣则反驳，签订保单是在电脑上操作的，业务员张超提问，他和妻子回答，张超把所有询问事项勾选为“否”，然后让自己和妻子签了字。

其实当时王鸣也不放心，将自己的体检情况告诉了张超，但张超表示没关系，他们都是这么办的。

在法庭上，张超向法官说：“投保单的内容是我问王鸣夫妇后，填写、打勾的。询问事项我大致念给他们听，都是笼统询问。比如，视力障碍或失明、视网膜出血或剥离、视神经病变，我就笼统问眼睛有没有毛病。”

法院认为，王鸣和陈燕的告知义务限于保险人询问的范围和内容。双方对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

这个案子中，投保单中询问事项由保险业务员勾选，且业务员是笼统询问而非逐个问题询问，因此可以认定投保人不存在不告知重要事实的故意或重大过失。 

因为保险公司未能举证证明，王鸣和陈燕因故意或重大过失未履行如实告知义务，也未能证明脾脏肿大等病情和抽烟喝酒，对王鸣患肝恶性肿瘤有严重影响。

法院最终判决保险公司向王鸣支付保险金49万元。

“等待期确诊”是非难辨

“现在年轻人压力大，不怕一万就怕万一，我就给女儿买了一份保险”，家住苏州的黄阿姨没想到，就在几个月前，她还建议姐妹们给儿女买重疾险，几个月之后她正在上大学的女儿唐欣真的患了大病，被确诊为甲状腺乳头状癌。

女儿病情稳定后，黄阿姨要求保险公司支付40万元重疾保险金及恶性肿瘤保险金，却遭到拒绝。原来，保险合同约定了一个90天等待期，在此期间内，被保险人首次出现重大疾病前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征的，公司不承担给付保险金的责任。保险公司认为，唐欣患病首次确诊就发生在等待期，因而不在理赔范围。

女儿患病本来黄阿姨就焦虑，保险公司拒赔更让她感到气愤。于是，黄阿姨将保险公司告到法院。法庭上，保险公司表示：“唐女士体检时向医生自诉患有甲状腺结节，随后也被医院确诊，这件事发生在等待期内。”“从唐女士的几份病历材料看，甲状腺结节是唐女士所患甲状腺乳头状癌的早期症状。”

唐欣则委屈地表示：“那次因为喉咙红肿去医院看急诊，医生说可能是甲状腺问题，让我做B超检查一下。过一天我又去门诊，向医生重复了急诊医生的话，才说自己可能是甲状腺结节。但后期喉咙不难受了，B超排队人多，我就回学校，没有接受检查，当时并没有确诊。” 

黄阿姨更是感到难以理解：“我投保的是重大疾病，怎么能认定等待期内患甲状腺结节就是甲状腺癌发病呢？何况女儿没有确诊。”

法院审理后认为，唐欣虽自诉患甲状腺结节，但未进行B超检查，也未收到医院最后的诊断结论。退一步讲，即便当时唐欣已患甲状腺结节，但甲状腺结节大多数为良性，并非一定会导致甲状腺乳头状癌。保险公司将甲状腺结节认定为甲状腺乳头状癌的症状，因此拒赔，明显不合理。2021年8月，法院判决保险公司依照保险合同约定支付保险金。

躲避重疾险“玄机”

“合同书那么厚，还全都是专业术语，我们哪里看得懂。”几乎每一个到法院打保险理赔官司的人都会说这样的话。的确，厚厚的重疾险合同条款过于专业复杂，甚至暗藏玄机。

虎丘区法院吴娅法官提醒说，很多重疾险投保人往往更在意保费的缴纳，而对于复杂繁琐的理赔条款却不够关心，甚至想当然地认为，只要买了重疾险，得了大病就一定能赔。在销售保险时，很多保险公司的业务员也往往怠于对重疾的具体释义、赔付条件等具体合同条款做出详细、清晰的解释。等到重疾发生之时，这些专业而复杂的合同条款便成了横亘在投保人索赔路上的鸿沟。

比如，对于刘强所患的胆脂瘤是否属于理赔范围，双方莫衷一是；而黄阿姨和唐欣也因为合同中看似不起眼的等待期条款，差一点丧失赔付机会。不少家庭选择购买重疾险是为了多一份保障，但是如果不仔细阅读，投保人就可能买成“糊涂险”。 

吴娅法官表示，购买重疾险除了向专业人士请教，仔细阅读了解条款之外，还应注意消费者负有如实告知义务。随着相关法律的完善，如今投保人告知义务并非“单向箭头”，在投保人应如实告知的同时，保险公司对于投保人也负有提示说明的义务。尤其是进入信息化时代，投保人在手机上就可以完成投保流程，保险业务员为了图省事，可能会越俎代庖，代替投保人操作。如果保险业务员没有认真询问、悉心提示、充分解释，投保人没有仔细阅读、谨慎签字，便容易陷入“盲目投保”的境地，产生赔付争议风险。