持工伤证开药，“试水”成功

2018年12月，北京海淀区法院对一起利用医保卡套现从中获取利益的案件进行了宣判。

王静怡和赵大明是一对从河北来北京打工多年的夫妻。赵大明曾在门头沟一家能源公司上班，几年前因为单位的设备发生事故，导致他和几个同事在工作中受伤。赵大明腰伤严重，无法继续工作。后来，他和几个同事都领取了工伤证，在北京依靠低保生活。为了维持生计，王静怡打零工补贴生活。

一天，王静怡乘坐公交车时，旁边有乘客谈论说，可以用医保卡和工伤证去医院开药，然后再把药卖出去。王静怡想起丈夫就有工伤证，而且他还认识不少持有工伤证的前同事，于是她打起了算盘。

王静怡夫妇一合计，觉得这是一条生财之路。因为按照现有相关规定，享受工伤医疗保险的人针对特定工伤类型药品，享受百分之百的报销比例，赵大明每次拿着工伤证去医院，开具一些骨科药都是免费的。

王静怡开始联络赵大明以前的同事，让任建立等四人将工伤证和医保卡交给她，夫妻俩每个月都拿几个人的医保卡和工伤证去开药。

起初，他们也有担心，根据医院要求，工伤医保人员领取药品时，需出示工伤证、医保卡和身份证，并且需本人到场，“人证合一”才可以领取药品。同时，医院也不允许他人代领药品。

不过，王静怡和赵大明第一次拿别人的医保卡和工伤证去医院领药时却格外地顺利。医院只检查了两种证件，没有查看身份证。自此，他们越来越大胆，以每月一次到三次的频率，在北京多家医院，冒用证件，通过此前获得的处方底方，开具了大量骨科药品。

药品顺利到手，又如何将其变现获利呢？北京许多医院门口的“药品回收”小广告引起了他们的注意。王静怡通过小广告与药贩子取得了联系。将所开具的药品，在医院门口、附近公交车站等地以不到原价一半的价格出售，4000元的药品，以1400元的价格卖出。

尽管差价很大，但仍然有利可图。接下来，他们每月两次，用两种方法将药品卖给收药者。一是在各大医院门口，有专门的药贩子收药，二是在门头沟等地有专门的药品集散地可以售卖。

直到2018年5月，医院核对领药者的身份证，王静怡被发现才东窗事发。截至王静怡被抓获，夫妻俩已累计开药44万余元。王静怡每月通过自己或者赵大明的微信，给提供工伤证的人转账1500元左右，其中任建立获利9000元。

医保制度不断完善，为人们提供更多保障

骗取医保，被判刑罚

海淀区检察院对王静怡夫妇和任建立等人以诈骗罪提起公诉。2018年12月，海淀区法院开庭审理了此案。

“药是我拿的，我认罪认罚，可我的丈夫对这件事不是太了解……”法庭上，王静怡把所有的责任都往自己身上揽，以减轻丈夫的法律责任。

这个案子的公诉人认为，王静怡倒卖药品的行为，没有赵大明的帮助是不可能完成的。同时，根据此前的证据，赵大明不仅了解妻子的所作所为，还曾经联系并取得前同事的几张医保卡和工伤证，因此赵大明已经不属于法律中规定的从犯。

最终法庭采纳了公诉人的意见。法院审理后认为，王静怡等三人骗保44.6万余元，均构成诈骗罪，王静怡和赵大明虽能如实供述罪行，但长时间多次犯罪给国家造成的损失无法挽回；任建立属于从犯并有自首情节。法院分别判处王静怡和赵大明有期徒刑6年，各自并处罚金10万元；对任建立判处有期徒刑1年，缓刑1年，并处罚金1万元。

案发后，向王静怡提供工伤证和医保卡的其他人被另案处理，法院以诈骗罪分别判处其有期徒刑1年，缓刑1年，并处罚金1万元。

这个案子并不复杂，但审理过程中，法官注意到，倒药者背后，有一条骗取医保的黑色产业链。产业链一端是利用自己或他人医保卡、工伤证购买药品的参保人，另一端是收购药品的职业药贩子和中间人，两者相互勾结牟取利益。因此，对公安机关来说，应加强对此类犯罪的打击。同时，该案也暴露了部分医院在管理上存在漏洞，给了违法者可乘之机。主审法官姜楠说，法院将对社保医保部门发出司法建议。对于出借医保卡和工伤证的人来说，他们只是贪图小便宜，为了每月1500元的好处费却换来法律的严惩，可谓得不偿失。

个人医保卡，不能随便借

生活中还有一些常见的不当使用医保卡的行为也是违法的，严重的也将构成犯罪。2015年12月，浙江省诸暨市法院对一起冒用亲人医保卡案进行了宣判。一位老妇人患有高血压三十多年，平日里需吃不少药。由于她只参加了城镇职工基本医疗保险，药费报销比例较少，而丈夫的医保卡报销比例较高。为了省钱，她便让女儿拿着丈夫的医保卡去配药。四年多女儿用父亲的医保卡，为母亲配药34次，报销药费1.1万元。法院以诈骗罪判处老妇人拘役3个月，缓刑5个月，并处罚金2000元；判处女儿拘役3个月，缓刑5个月，并处罚金2000元。所以，即使是亲人之间，只要是使用不属于自己的医保卡，骗取国家保险金，数额达到刑事立案标准，就构成犯罪。

目前，我国已正式将社保欺诈行为入刑。骗取社保基金将以诈骗罪论处。刑法解释规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法规定的诈骗公私财物的行为。

根据该条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。需要注意的是，个人诈骗数额在1万元以上，便达到保险诈骗罪的立案标准，予以追究刑责。

此外，生活中还有一些不当使用医保卡的行为，比如将医保卡用于健身消费、购买保健品，或是与医保定点服务机构串通，多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡等都是违规的。

针对屡禁不止的骗保行为，国家医疗保障局重拳出击。2018年9月，国家医疗保障局联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等部门，开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是国家医疗保障局组建以来的一次专项行动，也是一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员。

专项行动开展以来，国家医疗保障局通过系统智能筛查、专项审查等渠道，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。比如，吉林省长春市761家定点服务机构存在违规行为，目前已进行解除医保服务协议、停网整顿、责令整改等处罚；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家；天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议；陕西省西安市追回违规费用106.73万元。

此后，国家医疗保障局办公室还与财政部办公厅共同印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确了涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员等的欺诈骗保行为。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。一系列措施的快速出台，可以看出医疗保障局打击骗保行为的决心。

医保基金是百姓的“养命钱”，并非“唐僧肉”，任何形式的骗保行为都构成犯罪，必将受到法律的严惩。

医保卡，千万不能这样用

 参保人员有下列行为之一的，3年内该参保人发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用，由个人全额现金支付，经区县医疗保险经办机构审核后，每年报销一次。造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令退还，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

1．伪造，涂改医疗保险单据、处方、病历和医疗文书；

2．以欺骗、胁迫等手段重复开药，超量开药；

3．转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；

4．将本人的医保卡转借给他人使用，或者使用他人医保卡并发生医疗费用；

5．冒名住院骗取医疗保险基金。